Per­zisz­tá­ló Mül­ler-cső-szind­ró­ma (Eset­be­mu­ta­tás)

Szerző: Be­nyó Má­tyás, Dra­bik Gyu­la, Flas­kó Ti­bor, Var­ga At­ti­la1 Mol­nár Zsu­zsan­na, Mo­kánsz­ki At­ti­la, Új­fa­lu­si Ani­kó2
1Deb­re­ce­ni Egye­tem Kli­ni­kai Köz­pont, Uro­ló­gi­ai Kli­ni­ka And­ro­ló­gi­ai Köz­pont, Deb­re­cen
2Deb­re­ce­ni Egye­tem Kli­ni­kai Köz­pont, La­bo­ra­tó­ri­u­mi Me­di­ci­na In­té­zet, Deb­re­cen

Össze­fog­la­lás

Per­zisz­tá­ló Mül­ler-csô-szind­ró­ma ese­tén bel­sô  nôi  ne­mi  szer­vek  (ute­rus, cer­vix és pro­xi­má­lis va­gi­na) ta­lál­ha­tók 46XY ka­ri­o­tí­pu­sú fér­fi­ban. A 19 éves fér­fi kór­tör­té­ne­té­ben jobb ol­da­li in­gu­i­na­li­san re­ti­ne­ált he­re és hypos­pa­di­a­sis  volt.  A  bal  he­re  hi­á­nya  mi­att  el­vég­zett ha­si és me­den­cei MR-vizs­gá­lat csö­ke­vé­nyes prosz­­ta­tát,  a  hó­lyag  mö­gött  6  cm-es  myo­met­ri­um­mal  ren­del­kezô  ute­rust,  a  húgycsô mö­gött 6 cm-es va­gi­nát írt le. A ka­ri­o­ti­pi­zá­lás 46 XY fér­fi ge­no­tí­pust iga­zolt. A mul­ti­disz­cip­li­ná­ris kon­zul­tá­ció a Mül­ler-csô ma­rad­vá­nyok se­bé­sze­ti el­tá­vo­lí­tá­sa mel­lett dön­tött. A hys­te­r­ec­to­mi­át  kö­vetô szö­vet­ta­ni elem­zés iga­zol­ta a hü­vely,  a méh  és  a pe­te­ve­ze­ték  je­len­lé­tét,  to­váb­bá  a bal  ol­da­li  tu­ba  ute­ri­na  vé­gén  de­tek­tál­ta  az  at­ró­fi­ás  bal  he­rét.  A  per­zisz­tá­ló Mül­ler-csô-szind­ró­más  be­teg  ke­ze­lé­sé­nek alap­vetô cél­ja a rep­ro­duk­tív funk­ció hely­re­ál­lí­tá­sa,  il­let­ve  a  ma­lig­ni­tás  ki­a­la­ku­lá­sá­nak  me­gelôzé­se.  Min­den   kom­bi­nált  fejlôdé­si rend­el­len­es­ség ese­tén kép­al­ko­tó vizs­gá­lat, il­let­ve gya­nú ese­tén di­ag­nosz­ti­kus la­pa­rosz­kó­pia ja­va­solt.

Be­ve­ze­tés

A ne­mi fejlôdés za­va­rá­nak egyik igen rit­ka for­má­ja a per­zisz­tá­ló Mül­ler-csô-szind­ró­ma. Eb­ben az en­ti­tás­ban belsô nôi ne­mi szer­vek (ute­rus, cer­vix és pro­xi­má­lis va­gi­na) ta­lál­ha­tók 46XY ka­ri­o­tí­pu­sú fér­fi­ban nor­mál vagy rész­ben kó­ro­san fejlôdött külsô fér­fi ge­ni­tá­lék mel­lett. Az iro­da­lom­ban je­len­leg meg­kö­ze­lítôleg 200 ilyen eset ke­rült le­írás­ra. Ha­son­ló ese­tek­ben a fô ki­hí­vá­so­kat a kü­lön­bözô di­ag­nosz­ti­kai lé­pé­sek, to­váb­bá a  ke­ze­lés  tí­pu­sá­nak  meg­vá­lasz­tá­sa,  il­let­ve idôben tör­ténô üte­me­zé­se je­len­ti, fi­gye­lem­be vé­ve a fer­ti­li­tá­si és on­ko­ló­gi­ai szem­pon­to­kat is.


Je­len köz­le­mény cél­ja, hogy át­te­kin­tést nyújt­son a be­teg­ség hát­te­rérôl, il­let­ve fel­hív­ja a fi­gyel­met a ne­mi fejlôdés komp­lex za­va­rai ese­tén a di­ag­nosz­ti­kai és ke­ze­lé­si di­lem­mák­ra.

 

Eset­is­mer­te­tés

A 19 éves fér­fi 2013 nya­rán a Deb­re­ce­ni Egye­tem Kli­ni­kai Köz­pont, Uro­ló­gi­ai Kli­ni­ka And­ro­ló­gi­ai Köz­pont­já­nak and­ro­ló­gi­ai szak­ren­de­lé­sé­re ane­ja­ku­lá­ció mi­att ér­ke­zett.


Ter­hes­sé­ge  so­rán  az  édes­anya  do­hány­zott, egyéb  kör­nye­ze­ti  té­nyezôrôl  nem  tud­tak  a szülôk be­szá­mol­ni.1998-ban je­lent­kez­tek elôször uro­ló­gi­ai szak­ren­de­lé­sen vi­ze­lé­si pa­na­szok mi­att. Do­ku­men­tá­ció sze­rint scro­ta­lis hypos­pa­di­a­sist ész­lel­tek a pe­nist rög­zítô chor­dá­val. Bal he­re nem volt de­tek­tál­ha­tó fi­zi­ká­lis vizs­gá­lat so­rán, a jobb he­re az in­gu­i­na­lis csa­to­ná­ban volt ta­pint­ha­tó. To­váb­bi kép­al­ko­tó vizs­gá­lat, di­ag­nosz­ti­kus mû­tét ak­kor nem tör­tént. Cho­ri­o­go­nin ke­ze­lés­ben ré­sze­sült 3 évig, me­lyet kö­vetôen 2002-ben gyer­mek­se­bé­sze­ten jobb ol­da­li or­chi­do­pe­xi­át és chor­dec­to­mi­át vé­gez­tek. A csa­lád ké­ré­sé­re a hy­po­s­pa­di­a­sis  kor­rek­ci­ó­ját  2007-re  ha­lasz­tot­ták. Utób­bi mû­tét szövôdmé­nye mi­att 2009–2010 kö­zött  több  al­ka­lom­mal  húgycsôfis­tu­lát  zár­tak gyer­mek­se­bé­sze­ten,  utol­só  al­ka­lom­mal  si­ke­re­sen.


And­ro­ló­gi­ai szak­ren­de­lé­sen tör­tént je­lent­ke­zé­se­kor erec­ti­lis dysfunc­ti­ó­ról nem szá­molt be. Fi­zi­ká­lis vizs­gá­la­ta so­rán az aláb­bi stá­tuszt rög­zí­tet­tük: jó tur­go­rú, mér­sé­kelt vo­lu­me­nû jobb ol­da­li he­re, bal ol­da­li he­re az in­gu­i­na­lis csa­tor­ná­ban sem ta­pint­ha­tó, kis­sé csök­kent mé­re­tû pé­nisz, eny­he hypos­pa­di­a­sis (húgycsônyí­lás a sul­cus co­ro­na­ri­us fel­ett pár mm-rel vent­ra­li­san) (1. ábra). UH-vizs­gá­lat az aláb­bi pa­ra­mé­te­re­ket áll­apí­tot­ta meg: a prosz­ta­ta at­rop­hi­ás (1453), a jobb he­re ho­mo­gén (193). A rep­ro­duk­tív en­dok­ri­no­ló­gi­ai la­bor­vizs­gá­lat emel­ke­dett FSH-t (53,63 IU/l) és LH-t (19,40 IU/l), ha­tár­ér­té­ken levô tesz­tosz­te­ron­szin­tet (11,74 nmol/L) mu­ta­tott. A ge­ne­ti­kai vizs­gá­lat nor­mál 46 XY fér­fi ka­ri­o­tí­pust iga­zolt. A bal he­re de­tek­tá­lá­sa cél­já­ból vég­zett MR vizs­gá­lat csö­ke­vé­nyes prosz­ta­tát (13x10 mm, stro­ma alig lát­ha­tó), a hó­lyag mö­gött 6 cm hosszú 15 mm vas­tag, 5 mm-es myo­met­ri­um­mal ren­del­kezô ute­rust, a húgycsô és a hó­lyag mö­gött 6 cm-es va­gi­nát, ben­ne 3-4 mm fo­lya­dék­sá­vot írt le (2. ábra) (3. ábra) (4. ábra). Bal he­rét, il­let­ve ova­ri­u­mot nem tud­tak de­tek­tál­ni.


A csa­lád a fer­ti­li­tá­si le­hetôsé­gek fel­mé­ré­sét kér­te. Te­kint­ve  az  eja­ku­lá­ció  hi­á­nyát  és  az  ana­tó­mi­ai rend­el­len­es­sé­ge­ket, gyógy­sze­res ke­ze­lést nem in­dí­tot­tunk. Mik­ro­se­bé­sze­ti sper­mi­um­nye­rés so­rán at­ró­fi­ás tu­bu­lu­sok vol­tak lát­ha­tók, me­lyek­nek szö­vet­ta­ni elem­zé­se John­sen Sco­re 2 ér­té­ket mu­ta­tott. Ezekbôl a min­ták­ból az asszisz­tált rep­ro­duk­ci­ós cent­rum kri­op­re­zer­vá­ci­ót nem ja­va­solt.
A mul­ti­disz­cip­li­ná­ris kon­zul­tá­ció a Mül­ler-csô-ma­rad­vá­nyok se­bé­sze­ti el­tá­vo­lí­tá­sa mel­lett dön­tött. A hyste­rec­to­mi­át kö­vetô szö­vet­ta­ni elem­zés iga­zol­ta a hü­vely, a méh és a pe­te­ve­ze­ték je­len­lé­tét, to­váb­bá a bal ol­da­li tu­ba ute­ri­na vé­gén de­tek­tál­ta az at­ró­fi­ás bal he­rét.

 

Meg­be­szé­lés

A ne­mi fejlôdés za­va­rai ese­tén elsôdle­ges a ko­rai fel­is­me­rés, hi­szen az egyes ana­tó­mi­ai el­té­ré­sek kor­rek­ci­ó­ja  idôben  meg­tör­tén­het,  és  ezál­tal  a pszi­chés szövôdmé­nyek me­gelôzhetôk, csök­kent­hetôk, to­váb­bá meg­fe­lelô, a fe­no­tí­pus­hoz il­lesz­tett ne­mi iden­ti­tás ala­kít­ha­tó ki.


Sze­ren­csé­re az ese­tek több­sé­gé­ben ezek az el­té­ré­sek szü­le­tés­kor fel­fe­de­zés­re ke­rül­nek, de kü­lö­nö­sen kö­rül­te­kintôen kell el­jár­ni, ha az új­szü­lött csa­lá­di anam­né­zi­sé­ben az aláb­bi­ak áll­nak fenn: je­lentôs ge­ni­tá­lis fejlôdé­si rend­el­len­es­ség; nôi külsô ne­mi szer­vek ese­tén kli­to­risz­meg­na­gyob­bo­dás vagy kis­ajak­fú­zió; külsô fér­fi ne­mi szer­vek ese­tén he­re­re­ten­ció (eset­leg eny­he hypos­pa­di­a­sis­sal), mik­ro­pé­nisz, pe­ri­ne­á­lis hypos­pa­di­a­sis; to­váb­bá el­té­rés a külsô ge­ni­tá­lék és a ge­ne­ti­kai nem kö­zött (Só­lyom, 1994).


A ne­mi fejlôdés za­va­ra­i­nak késôi fel­is­me­ré­se a leg­több eset­ben vissza­ve­zet­hetô a szü­le­tés­ko­ri vizs­gá­la­tot végzô szak­sze­mély­zet vagy a szülôk hi­á­nyos­sá­gá­ra, ér­dek­te­len­sé­gé­re. A kon­zul­tá­ció és az ér­de­mi ke­ze­lés a már ki­a­la­kult ne­mi iden­ti­tás mi­att prob­lé­má­kat okoz­hat. A ne­mi fejlôdés za­va­ra fel­té­te­lez­hetô ab­ban az eset­ben, ha a pu­ber­tás késôn zaj­lott, vagy nem is zá­rult le tel­je­sen, nôi vi­ri­li­zá­ció áll fenn, pri­mer ame­norr­ho­ea vagy gyne­co­mas­tia ta­pasz­tal­ha­tó, il­let­ve ha fér­fi­ak cik­li­kus ha­e­ma­tu­ri­á­ról szá­mol­nak be.


A ne­mi fejlôdés za­va­rá­nak egyik igen rit­ka for­má­ja a per­zisz­tá­ló Mül­ler-csô-szind­ró­ma (per­sis­tent Mül­le­ri­an duct syndro­me – PMDS), pon­tos pre­va­len­ci­á­ja nem is­mert. A mag­za­ti élet so­rán a he­ré­ben két fô hor­mon ter­melôdik, mely a ne­mi dif­fe­ren­ci­á­ló­dást meg­ha­tá­roz­za: a tesz­tosz­te­ron és az an­ti-Mul­le­ri­an hor­mon (AMH). A tesz­tosz­te­ron a Ley­dig-sej­tek pro­duk­tu­ma a 9. gesz­tá­ci­ós héttôl, elsôsor­ban a vi­ri­li­zá­ci­ó­ért fe­lelôs (Wolff-csô-dif­fe­ren­tá­ció: mel­lék­he­rék, on­dó­ve­ze­ték, on­dó­hó­lya­gok, to­váb­bá köz­vet­ve a külsô fér­fi ge­ni­tá­lék ki­a­la­ku­lá­sa). Az AMH-t a mag­za­ti Ser­to­li-sej­tek ál­lít­ják elô a mag­za­ti élet 7. he­tétôl, me­lyet a go­na­dot­ro­pin­szint nem be­fo­lyá­sol. Az AMH a Mül­ler-csô-szár­ma­zé­kok (ute­rus, cer­vix és a va­gi­na pro­xi­má­lis két­har­ma­da) reg­resszi­ó­já­ért fe­lelôs, mely a 9–12. mag­za­ti hét kö­zött tör­té­nik, ugyan­is ek­kor a leg­ma­ga­sabb az AMH-kon­cent­rá­ció (Luc­zay, 2011). Az AMH-re­cep­to­rok a Mül­ler-csô me­senchy­má­ján ta­lál­ha­tó­ak, és az apop­to­ti­kus szig­nált köz­ve­tít­ve cra­ni­o­ca­u­da­lis irány­ban  megy  vég­be  a  reg­resszió  (Ro­dol­fo, 2005).


A PMDS au­to­szo­má­lis re­cesszív mó­don öröklôdik. A PMDS-es ese­tek 45%-ért az AMH-gén fe­lelôs (AMH; 19p13.3), to­váb­bi 40%-ért az AMH-re­cep­tor el­té­ré­se (AMHR2; 12q13) (Só­lyom, 1997). Nôi hor­do­zók ese­tén a pe­te­fé­szek funk­ci­ó­já­ban za­vart ed­dig nem de­tek­tál­tak, de fel­té­te­lez­hetôen a ko­rai me­no­pa­u­zá­hoz hoz­zá­já­rul­hat. Fi­úk­ban az AMH-gén­ben vagy az AMH-re­cep­tor gén­jé­ben be­kö­vet­kezô mu­tá­ci­ók kö­vet­kez­mé­nye­ként jön lét­re a PMDS (Jos­so, 2005). A külsô ne­mi szer­vek vi­ri­li­zált­sá­gi fo­ka az eset­leg tár­su­ló ne­mi fejlôdé­si za­var­tól függ (Papp, 2001). Amennyi­ben a fér­fi ka­ri­o­tí­pus­sal (46,XY) ren­del­kezô egyén­ben a PMDS-hez tes­ti­cu­la­ris dysge­ne­sis is tár­sul, ab­ban az eset­ben egy- vagy két­ol­da­li rej­tett­he­ré­jû­ség, hypos­pa­di­a­sis, il­let­ve a külsô ne­mi szer­vek kü­lön­bözô fo­kú fejlôdé­si za­va­ra is meg­fi­gyel­hetô (Rit­zén, 1999).


A cryptor­chiz­mus meg­je­le­né­se AMH-hi­ánnyal össze­füg­gés­ben ar­ra en­ged kö­vet­kez­tet­ni, hogy az  AMH  a  he­re  tran­szab­do­mi­ná­lis  le­szál­lá­sá­ért fe­lelôs, nagy va­ló­szí­nû­ség­gel a gu­ber­na­cu­lum kont­rak­ci­ó­i­nak fo­ko­zá­sá­val (Con­te, 1996). PMDS-hez tár­sul­hat eja­ku­lá­ci­ós za­var is (ál­ta­lá­ban ane­ja­ku­lá­ció, mint a je­len eset­ben is). En­nek hát­te­ré­ben a he­re-mel­lék­he­re fú­zi­ó­já­nak za­va­ra, és to­váb­bi más mel­lék­he­re-, on­dó­ve­ze­ték- vagy on­dó­hó­lyag-fejlôdé­si za­var áll­hat. Gyak­ran tár­sul lá­gyék­sérv­vel is – leg­több eset­ben ez ve­zet di­ag­nó­zis­hoz – ,mely­ben a méh és az in­gu­i­na­li­san re­ti­ne­ált he­re he­lyez­ke­dik el, me­lye­ket a he­re húz ma­gá­val le­szál­lás köz­ben. Ma­ga az ute­rus is sze­re­pet játsz­hat a he­re­re­ten­ció ki­a­la­ku­lá­sá­ban, ha – mint je­len ese­tünk­ben is fel­té­te­lez­hetô – a lig. la­tum ute­ri egyik vagy mind­két he­rét „csap­dá­ba ej­ti”.


Be­te­günk ki­vizs­gá­lá­sa so­rán se­bé­szi sper­mi­um­nye­rés iga­zol­ta, hogy a fer­ti­li­tás megôrzé­sé­re nincs le­hetôség. Ilyen eset­ben min­dig az on­ko­ló­gia szem­pon­tok ke­rül­nek elôtér­be. Mi­vel a nem­zet­kö­zi iro­da­lom­ban több­sé­gé­ben csak eset­ri­por­tok áll­nak ren­del­ke­zés­re, nem is­mert, hogy a Mül­ler-csô-ma­rad­vá­nyok­ból ki­a­la­ku­ló ma­lig­nus fo­lya­ma­tok mek­ko­ra ve­szélyt je­len­te­nek a pá­ci­ens­re néz­ve. Azon­ban ha re­ti­ne­ált he­re je­len­lé­te fel­me­rül,  az  a  felnôttkor­ban  már  egy­ér­tel­mû mû­té­ti in­di­ká­ci­ót je­lent­het. A di­lem­ma a mé­hel­tá­vo­lí­tást  il­letôen  ilyen­kor  is  fenn­áll,  hi­szen  a vas de­fe­ren­sek, a ve­si­cu­la se­mi­na­li­sok, il­let­ve a prosz­ta­ta sé­rü­lé­sé­nek ve­szé­lye nagy, ami a fer­ti­li­tá­si esé­lye­ket je­lentôsen csök­ken­ti. Ha a Mül­ler-csô-szár­ma­zé­kok a hú­gyu­tak­kal köz­le­ked­nek, az kró­ni­kus hú­gyú­ti in­fek­ci­ó­hoz, vi­ze­lé­si za­var­hoz is ve­zet­het. Ese­tünk­ben a szö­vet­ta­ni ered­mény me­gerôsí­tet­te a mû­té­ti in­di­ká­ci­ót, hi­szen a 19 éves fi­a­ta­lem­ber ab­do­mi­na­li­san re­ti­ne­ált he­ré­jét is el­tá­vo­lí­tot­tuk.

 

Kö­vet­kez­te­tés

A per­zisz­tá­ló Mül­ler-csô-szind­ró­más be­teg ke­ze­lé­sé­nek alap­vetô cél­ja a rep­ro­duk­tív funk­ció hely­re­ál­lí­tá­sa, il­let­ve a ma­lig­ni­tás ki­a­la­ku­lá­sá­nak me­gelôzé­se. Elsô lé­pé­se a kor­rekt di­ag­nó­zis fel­ál­lí­tá­sa. Ép­pen ezért min­den kom­bi­nált fej­lô­dé­si rend­el­len­es­ség ese­tén – kü­lö­nö­sen, ha ah­hoz scro­ta­li­san vagy in­gu­i­na­li­san he­re­hi­ány is tár­sul – kép­al­ko­tó vizs­gá­lat (ha­si, me­den­cei MR) ja­va­solt, bi­rony­ta­lan­ság ese­tén pe­dig di­ag­nosz­ti­kus la­pa­rosz­kó­pia. Re­ti­ne­ált he­re mi­att új­szü­lött kor­ban or­chi­do­pe­xia, felnôttkor­ban azo­nos ol­da­li or­chi­ec­to­mia el­vég­zé­se ja­va­solt. A Mül­ler-csô ma­rad­vá­nya­i­nak el­tá­vo­lí­tá­sát a fer­ti­li­tá­si szem­pon­tok és a ke­zelô or­vos ilyen té­ren szer­zett mû­té­ti jár­tas­sá­ga ha­tá­roz­za meg.

Irodalomjegyzék:Jos­so N, Bel­vil­le C. és mtsai: AMH and AMH re­cep­tor de­fects in per­sis­tent Mul­le­ri­an duct syndro­me. Hum. Rep­rod. Up­da­te, 11. 351–356, 2005.
Luc­zay A.: Az an­ti­mül­lercsô-hor­mon (AMH) je­lentôsé­ge és sze­re­pe, eset­le­ges gyer­me­ken­dok­ri­no­ló­gi­ai le­hetôsé­gek 13. (1) 29–31, 2011.
Con­te FA, Grum­bach MM.: The pat­hophy­si­o­logy, ge­ne­tics, no­so­logy and di­ag­no­sis of ma­le pse­u­do­her­maph­ro­di­tism. (Hug­hes IA: Sex dif­fe­ren­ti­a­ti­on. Cli­ni­cal and bi­o­lo­gi­cal as­pects. Front En­doc­ri­nol) 20. 151–172, 1996.
Papp Z, Ádám Zs.: Az in­ter­sze­xu­a­li­tás. (Le­övey A.: A kli­ni­kai en­dok­ri­no­ló­gia és anyag­cse­re-be­teg­sé­gek ké­zi­köny­ve. Bu­da­pest: Me­di­ci­na) 467-474, 2001.
Rit­zén M, Hintz RL.: Hypos­pa­di­a­sis/vi­ri­li­sa­ti­on. (Hoch­berg Z.: Prac­ti­cal al­go­rithms in pe­di­at­ric en­doc­ri­no­logy. Ba­sel: Kar­ger) 38–39, 1999.
Só­lyom J.: In­ter­sex új­szü­löt­tek el­lá­tá­sa. Gyer­mek­gyó­gyá­szat 45. 378–381, 1994.
Só­lyom J, Fe­ke­te J.: A ne­mi dif­fe­ren­ci­á­ló­dás za­va­ra­i­nak mo­le­ku­lá­ris ge­ne­ti­ká­ja és en­dok­ri­no­ló­gi­á­ja. Gyer­mek­gyó­gyá­szat 48. 358–364, 1997.
Ro­dol­fo R.: An­ti-Mül­le­ri­an hor­mo­ne in di­sor­ders of sex de­ter­mi­na­ti­on and dif­fe­ren­ti­a­ti­on. Arq. Bras. En­doc­ri­nol. Me­ta­bol. 49 (1): 26–36, 2005.

Az oldalon felnőtteknek szóló tartalmak jelenhetnek meg.

Az oldal használata csak 18 éven felülieknek, vagy szülői felügyelettel ajánlott.

Az oldal megtekintéséhez ki kell jelentenie, hogy elmúlt 18 éves.

További információ az Adatkezelési tájékoztató-ban.

Iratkozzon fel hírlevelünkre!