Az andrológiai mikrosebészet bevezetése és kezdeti lépései Magyarországon

ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzô az andrológiai mikrosebészet hazai bevezetésének történetét ismerteti, amely a ’80-as évek elsô felében az ondóúti obliterációk rekanalizációs mûtéteivel indult.

BEVEZETÉS

a. Ondóúti rekonstrukció
A múlt század ’70-es éveinek végén,  ’80-as éveinek elején  az  operatív andrológia új  fejlôdési szakaszába érkezett.
A szakirodalomban megszaporodtak az andrológiai mikrosebészettel kapcsolatos közlemények, és az addigi idôszak eredményeinek értékelése és kritikája  mellett  a nyilván valóban új módszerek technikai részleteinek gyakorlati értékelése is elkezdôdött (mûszerek, fonalak,  splint,  technikák) (345678101216).
Az elemzés  magában foglalta  az ondóúti obliteratio okainak elemzésén és csoportosításán kívül  a makroszkópos és mikroszkópos megoldás lehetôségeit, és összehasonlítva azokat igyekezett utat mutatni a jövônek, az optimális megoldás kiválasztására (2891115).
b. Késôbb – ugyancsak a korábbi eredmények értékelése után – a varicocele és a herebiopsia mikrosebészeti kivitelezésének igénye is felmerült (20).

TÖRTÉNETI ELÔZMÉNYEK

Magyarországon ezidôtájt az operatív andrológiának már komoly tradíciói voltak. A megoldások természetesen a hagyományos sebészi módszerekhez kötôdtek (Babics, Molnár, Scultéty) (1218).
Akkoriban a Szent István Kórházban, a Csata Sándor professzor vezette urológiai osztályon lehetôséget kaptam andrológiai szakrendelés kialakítására, amelynek nagy létszámú beteganyaga szolgáltatta a disszertációm megírásához szükséges biológiai anyagot. Az MTA aspiránsaként természetesen nem rendelkeztem a fejlesztésekhez szükséges anyagi háttérrel, de a jó szándék és segíteni akarás végül megkönnyítette a nehézségek leküzdését.
Legelôször a mikrosebészeti mûtétekhez szükséges speciális szettet (olló, tûfogó, csipesz) sikerült megszereznem, nemzetközi szakmai kapcsolatok révén a Martin cégtôl, amely akkor e területen az egyik legismertebb gyártó és forgalmazó volt.
Operációs szemüveggel az egyik budapesti idegsebészet segített ki, 1987-ben pedig Ihász Mihály akadémikus, sebészprofesszor jóvoltából kiváló operációs mikroszkóphoz jutottunk, amelyet a III. Sebészeti Klinikától néhány évre kölcsön kaptunk (1. kép).
A mûtétekhez szükséges varrófonalhoz (9-11/0) a szemészeti osztály jóindulata juttatott.
Kellô elôkészületek után 1981. július 22-én végeztük el az elsô hazai mikrosebészeti VEA-t, egy argentin állampolgáron, lupe és mikrosebészeti szet segítségével. Az eredményes beavatkozás tényét Balogh Zsuzsával 1982-ben magyarul, az Urol. Nephrol. Szle.-ben, majd angolul az Acta Chirurgicá-ban (1314) közöltük.
1982-ben végeztük az elsô – egy rétegû – vasovasostomiát, ezt követôen pedig rendszeressé vált az István Kórházban (elsôsorban Balogh Zsuzsa és Wéninger Tibor segítségével) az ondóúti elzáródások új szemlélettel és mûtéti módszerrel történô megoldása. A mikrosebészeti tevékenység bevezetôdött Magyarországon. Késôbb a módszer más andrológiai területekre is átterjedt (varicocele, biopsia), ez utóbbiak Erdei Edit úttörô munkásságának eredményeként az OTKI-ban (l. a következô cikk).

 

KEZDETI LÉPÉSEK, EREDMÉNYEK

Az ondóúti obliteratio mikrosebészeti megoldásának Magyarországon három nagyobb szakaszát különböztetjük meg:

 

1 . 1981 – 1987

A bevezetés kora, a rendelkezésre álló nagyító szemüveggel és Martin-féle mikrosebészeti szettel. Vasovasostomia vonatkozásában ez egyértelmûen splint mellett végzett, egy rétegben történô egyesítést jelentett (2. kép).

 

2 . 1987 – 1994

A fegyvertár operációs mikroszkóppal bôvült, mivel az asszisztens is mikroszkópon keresztül látott, a munkaterület lényegesen részletgazdagabbá vált. VEA vonatkozásában a „loop” alkalmazása, vasovasostomiánál a 2 rétegben történô egyesítés jelentett újdonságot (3. kép).

 

3 . 1994 – 2000

Az operációs mikroszkóp mellett megjelent a munkát rendkívül megkönnyítô, az operációs területet rögzítô Assi-szet (Goldstein mikrospike clamp approximator), amelyben nemcsak a deferens-végek, hanem a mellékhere rögzítésére is alkalmas eszközök voltak. A minden irányba könnyen mozdítható, szervrészeket fixáló szerkezeteknek, az alkalmazott mikrosebészeti mûszereknek és a gyarapodó gyakorlatnak köszönhetôen a mûtéti idôtartam is megrövidült (4. kép). Az új lehetôségeknek köszönhetôen az indikáció is átrendezôdött. VEA esetében például gyakorlattá vált, hogy nehezen mobilizálható deferens és cauda agenesia esetén end to side anastomosist, hosszú, könnyen mobilizálható deferens esetén loop-ot, a mellékhere–deferens átmenet obliteratiója esetén side to side anastomosist készítettünk. Eredményeink az irodalmi adatoknak megfelelôen alakultak (1819).

 

ÉRTÉKELÉS

Az, hogy az ondóúti rekonstrukció mikrosebészeti korrekciója nem terjedt el széles körben annak idején, több tényezônek is köszönhetô. Elsô helyen említhetô a mikrosebészeti rekonstrukció szerény eredményessége (akkoriban makroszkópos 40–50%, mikrosebészi módon átlag 70% körül, de a beavatkozás fajtájától függôen inkább ez alatt, amelytôl csak egyes szerzôk számunkra nem rekonstruálható eredményei tértek el) (518). A beteg átlagosnál erôsebb hegesedési hajlama és a deferens rendkívül szûk lumene a legkifogástalanabbul végzett munkák eredményességét is tönkreteheti, így a mûtét „kimenetelének” megítélhetetlensége az operatôrt elbizonytalaníthatja.

Másodsorban említhetô – mivel a posztoperatív szakban végzett ejaculatumvizsgálat akárcsak 1-2 spermiuma is a mûtétet eredményesnek minôsíti –, hogy a sikeres mûtét eredményeként rendelkezésre álló néhány spermium felhasználása ebben az idôszakban igen korlátozott volt, az ezt követô periódusban pedig a bevezetésre került asszisztált reprodukciós eljárásokhoz szükséges néhány spermium nyerése lényegesen egyszerûbb, kisebb megterhelést és költséget jelentô módszerekkel (SMART, TESA, MESA) megoldhatóvá vált. Fontos szempont az is, hogy akkortájt a reprodukciós medicina hazai fejlôdéséhez elengedhetetlennek látszott – az azóta az idô próbáját bizonyíthatóan kiállt – szoros, interdiszciplináris együttmûködés kialakítása. Tekintettel az asszisztált reprodukció akkori rohamos fejlôdésére, – Magyarországon elsôsorban a nôgyógyászathoz kötôdôen – az andrológián belül akkor nem látszott célszerûnek ezen szakmarész erôltetett fejlôdésének fokozása. Harmadik tényezôként említendô a vasovasostomiák vonatkozásában az a tény, hogy ez idô tájt csak az ondóvezeték körüli sérülések vagy mûtéti traumák következtében elôállott elzáródások megoldásáról lehetett szó, hiszen a vasectomia, mint fogamzásgátló módszer 1987. szeptember 1-vel vált törvény szerint lehetségessé Magyarországon, így nyilvánvaló, hogy az esetleges rekanalizációs igényhez kellô idô nem állt rendelkezésre (17).

Ugyancsak említendô, hogy ebben az idôszakban Európa-szerte volt andrológiai törekvés spermiumtárolók mûtéti alkalmazásával kapcsolatosan (alloplastikus spermatocelék, Wagenknecht–Schirren vagy Kelami–Affeld típusú implantátumok). A törekvés az ezekbôl történô spermiumnyerést szorgalmazta, amely – bár kellô eredményesség hiányában néhány év után abbamaradt – azon idôszakban alternatív lehetôséget jelentett az ondóúti elzáródások mikrosebészeti alkalmazását illetôen (192122).
Az utóbbi idôben az andrológiai mikrosebészet világszerte reneszánszát éli (23). Örvendetes, hogy ez a törekvés hazánkat is elérte, és az újabb andrológusgeneráció különös figyelemmel fordul e részterület felé. A korábbi törekvések, mely szerint nem az egyén spermiumparamétereinek javítása, hanem a rendelkezésre álló spermiumok eredményesebb felhasználása áll az érdeklôdés elôterében átértékelôdôtt, új konzervatív és mûtéti lehetôségekkel igyekszünk az adott egyén fertilizációs kapacitásának javítására, s ez szerencsés ötvözetként jelenik meg a ma andrológiájában. Az alkalmazott új mikrosebészeti módszerek (tubulovasostomia, microTESE, többrétegû anastomosisok, fejlett technika) többcentrumú aktivitásfokozódással megújhodást jelenthet az obliterativ azoospermiák megoldásában.

Irodalomjegyzék:1. Vas deferens implantations in cases of male infertility Babics A., Molnár J. Therapia Hungarica III.: 1–4 (1956)
2. Auf seltenen Entwicklungsanomalien beruhende Aspermie J. Molnár, Gy. Papp. Zschr. Urol. 69, 41–44. (1976)
3. Microscopie vasovasostomy and spermatogenesis Silber S., Galte J. and Freund D. J. Urol. 117: 299 (1977)
4. Microsurgical vasovasostomy: a reliable vasectomy reversal Owen ER. Aust. NZ. J. Surg. 47: 305 (1977)
5. Perfect anatomical reconstruction of vas deferens with a new microscopic technique. Silber SJ. Fertil. Steril. 28. 72–78. (1977)
6. Vasectomy and its microsurgical reversal, in Howard SS and Lipshulz LI (Eds): Male Infertility. Silber SJ. Urol. Clin. North. Am. 5: 573 (1978)
7. A new concept for macroscopical anastomoses of vas deferens Kelami A. Andrologia 12: 245–249 (1980)
8. Operations intended to restore the anatomy of the epididymal tract Schoysman R. In Audeber A. Cittadini E. Cognat (eds.) Microsurgery in infertility Confese Ed. Palermo, p. 109. (1980)
9. Value and indications of surgery in andrology. Papp Gy., Molnár J., Lantos I. Int. Urol. Nephrol. 12/4, 335-359. (1980)
10. Vasovasostomy: comparison of two microsurgical techniques. Sharlip ID Urology 17: 347 (1981)
11. Clinical experience with vasovasostomy utilizing absorbable intravasal stent. Redman JF. Urology 20: 59 (1982)
12. New concepts in vas occlusion and vasectomy. In Bandhauer K., Frick J. (eds). Disturbances in Male fertility. Frick J. Springer Verlag. Berlin – Heidelberg – New York p. 360. (1982)
13. Succesful vasoepididymostomy with microsurgery. Papp Gy., Balogh Zs. Acta Chirurgica 23, 55-60. (1982)
14. Eredményes VEA mikrosebészeti technikával. Papp Gy., Balogh Zs. Urol. Nephrol. Szle. 9/14, 209-212. (1982)
15. The place of testicular biopsy in andrology. Molnár J., Papp Gy. Int. Urol. Nephrol. 14, 181-183. (1982)
16. Operationsresultatender der Epididymo-Vasostomie und der Vasovasostomie. Klosterhalfen H., Wagenknecht LV., Becker H., Huland H., Schirren C. Urologe A.: 22, 25-28 (1983)
17. A férfifogamzásgátlás jelene és jövôje Magyarországon. Papp Gy., Hoznek A., Juhász E., Kopa Zs. Magyar Urológia IV. 3. 303-306. (1992)
18. VEA in the past and nowadys. Suppl. Die Kinderlose Ehe II. Papp Gy., Molnár J. Magdeburg 66-67. (1984)
19. Operative Andrology. Papp Gy. Human Reproduction 3/3. 356-363. (1988)
20. The role of testicular biopsy in microsurgical correction of bilateral varicocele. Tritto J., Giargia E., Erdei E., Morlier D. AMBER ’95 Paris Proceedings 274, 278 (1995)
21. Spermiumtárolók andrológiai alkalmazása. Papp Gy., Hoznek A., Kopa Zs. Magyar Andrológia 1. 30-34 (1996)
22. Do sperm reservoirs still have a place in male infertility management? Gy. Papp, A. Hoznek, Zs. Kopa. Current Opinion in Urology 6. 340-343. (1996)
23. EAU Working Group on Male Infertility EAU guidelines on Male infertility. Dohle GR., Colpi GM., Hargreave TB., Papp GK., Jungwirth A., Weidner W. Eur. Urol. 48: 703-711. (2005)

 

Az oldalon felnőtteknek szóló tartalmak jelenhetnek meg.

Az oldal használata csak 18 éven felülieknek, vagy szülői felügyelettel ajánlott.

Az oldal megtekintéséhez ki kell jelentenie, hogy elmúlt 18 éves.

További információ az Adatkezelési tájékoztató-ban.

Iratkozzon fel hírlevelünkre!